Contoh SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                 : -----------------
Pekerjaan                 : -----------------
Alamat                 : -----------------
Agama                 : -----------------
Kewarganegaraan : -----------------
Tempat/Tgl. Lahir : -----------------

Dengan ini menyatakan bahwa penghasilan saya rata-rata Perbulan Rp. X.xxx.xxx (Sebut dengan terbilang) dengan Tanggungan ------- Anak, dan saya kurang mampu membiayai kuliah anak saya yaitu :

Nama               : -----------------
Tempat/Tgl. Lahir   : -----------------
NIM                      : -----------------
Jenis Kelamin       : -----------------
Agama               : -----------------
Kewarganegaraan  : -----------------
Pekerjaan               : -----------------

Demikianlah Surat  Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya untuk ----------------------------------------, dan bila dikemudian hari pernyataan yang saya buat tidak benar maka saya bersedia untuk di tuntut sesuai dengan Undang-Undang yang berlaku.

........, ......................... 20..

Yang Membuat Pernyataan 

(............................................)